Asigurări de sănătate: plata pentru condiții preexistente

Cuvintele „condiție preexistentă” și „procedură experimentală” sunt adesea o veste proastă pentru pacienții din SUA Deoarece, în multe circumstanțe, furnizorii de asigurări de sănătate nu sunt adesea obligați să acopere costurile asociate. Acest articol vă ajută să explicați terminologia pentru a vă ajuta să evitați provocările care pot apărea atunci când nevoile dvs. medicale nu sunt acoperite de asigurarea de sănătate.

Definirea condiției preexistente

O afecțiune preexistentă este o boală medicală, o vătămare sau o altă afecțiune care a existat înainte de data înscrierii pacientului cu un furnizor de asigurări de sănătate. Majoritatea companiilor de asigurare utilizează una dintre cele două definiții pentru a identifica astfel de condiții. În conformitate cu definiția „standard obiectiv”, o afecțiune preexistentă este orice pentru care pacientul a primit deja sfaturi sau tratament medical înainte de înscrierea într-un nou plan de asigurare medicală. În conformitate cu definiția mai largă, „persoană prudentă”, o afecțiune preexistentă este orice pentru care au fost prezente simptome și o persoană prudentă ar fi solicitat tratament. Condițiile preexistente pot include boli grave, precum cancerul; condiții mai puțin grave, cum ar fi un picior rupt; ba chiar medicamente cu prescripție medicală. În special, sarcina este o afecțiune preexistentă care va fi acoperită indiferent de tratamentul prealabil.

Deși definițiile sunt destul de ușor de înțeles atunci când știi care dintre ele vor fi aplicate circumstanțelor tale, devine mai complicat după ce ai luat în considerare regulile suplimentare privind acoperirea. Navigarea prin birocrație începe cu o înțelegere a Legii privind portabilitatea și responsabilitatea asigurărilor de sănătate (HIPAA), care oferă o protecție limitată pentru consumatorii înscriși în planurile de asigurare de sănătate de grup în ceea ce privește acoperirea asistenței medicale și condițiile preexistente.

Luați în considerare următoarele trei scenarii.

Scenariul 1: Schimbarea locurilor de muncă
Prima implică schimbarea locurilor de muncă. Dacă v-ați ocupat de planul de sănătate al angajatorului anterior și ați lua un loc de muncă cu un nou angajator, noul plan de asigurare de sănătate al angajatorului dvs. poate impune o perioadă de șase luni de „privire înapoi”. În acest timp, trebuie să fi avut „acoperire credibilă”, fără pauze de peste 63 de zile pentru a putea primi tratament imediat pentru o afecțiune preexistentă. Acoperirea credibilă include planuri de sănătate de grup, asigurări de sănătate private și acoperire COBRA; poate include, de asemenea, Medicare sau Medicaid.

Calculele acoperirii credibile sunt utilizate pentru a determina dacă va fi disponibil un tratament imediat al afecțiunilor preexistente și cât timp trebuie să aștepte pacienții dacă nu sunt imediat eligibili. Dacă, de exemplu, ați lucrat pentru angajatorul dvs. anterior timp de 15 luni și ați avut o acoperire medicală continuă și apoi ați mutat imediat la noul angajator, vi se va acorda credit pentru 15 luni de acoperire anterioară. Orice afecțiuni preexistente ar fi eligibile pentru tratament imediat.

Dacă, pe de altă parte, ați lucrat pentru angajatorul anterior timp de 15 luni, ați avut acoperire medicală timp de 11 luni și apoi ați oprit acoperirea timp de trei luni înainte de a-l relua timp de o lună, doar ultima lună de acoperire ar fi credibilă, deoarece pauza în acoperire a fost mai lung de 63 de zile. În acest scenariu, noua angajare a asistenței medicale ar putea refuza tratamentul pentru condiții preexistente pentru o perioadă de 11 luni. Unii angajatori complică în continuare problema împărțind acoperirea asistenței medicale în cinci categorii suplimentare: sănătate mintală, abuz de substanțe, medicamente rețetate, stomatologice și vedere. Fiecare categorie de îngrijire este apoi supusă perioadei de retragere de șase luni.

Dacă nu ați avut acoperire medicală în ultimele 12 luni, noul dvs. plan de asistență medicală poate refuza tratamentul pentru condiții preexistente până la un an. Dacă nu vă înscrieți în noul plan imediat ce sunteți eligibil pentru a face acest lucru, înscrierea cu întârziere poate prelungi întârzierea acoperirii la 18 luni.

Scenariul 2: Achiziționarea unei asigurări private de asistență medicală
În cel de-al doilea scenariu, dacă ai avut o acoperire medicală sponsorizată de angajator și ai dorit sau ai nevoie să achiziționezi o asigurare de asistență medicală privată (pentru că COBRA a rămas fără să spui), HIPAA garantează că noul asigurător va acoperi condițiile preexistente cu condiția să ai avut asistență medicală continuă acoperire fără pauze mai mari de 63 de zile în ultimele 18 luni. (Pentru mai multe despre asigurarea privată, citiți Cumpărarea asigurărilor private de sănătate .)

Scenariul 3: Furnizorii de asigurare de comutare
În cadrul celui de-al treilea scenariu, dacă aveți un plan de asigurare pe care l-ați achiziționat pe cont propriu, care nu este afiliat cu angajatorul dvs., este posibil să aveți probleme în a găsi acoperire pentru un tratament preexistent dacă doriți să schimbați furnizorii de asigurări. Asigurarea privată poate fi în măsură să privească înapoi în documentele dumneavoastră medicale și să refuze să vă acopere, chiar dacă afecțiunea cu care ați fost tratat cu mulți ani în urmă. Rețineți că asiguratorii obțin un profit atunci când clienții lor nu se îmbolnăvesc, astfel încât asumarea unui client riscant nu este în interesul lor financiar. Având în vedere acest lucru, dacă în prezent sunteți tratat pentru o afecțiune medicală sau aveți o afecțiune gravă în trecut, găsirea unui nou asigurător poate fi o adevărată provocare.

Procedura experimentala

Deși obținerea unei acoperiri de asigurări de sănătate atunci când aveți o afecțiune preexistentă poate fi o provocare dificilă, faptul că compania de asigurări va plăti pentru un tratament experimental poate fi uneori imposibilă. Procedurile experimentale sunt clasificate printr-o mare varietate de definiții.

De exemplu, „în general nu este acceptat de comunitatea medicală” este o expresie obișnuită folosită în legătură cu procedurile experimentale. Aceste tratamente de investigare sunt adesea o parte a efortului de a dezvolta tratament și a tratamentelor pentru boli grave, precum cancerul. Dar deseori sunt și ele destul de costisitoare, astfel încât asigurătorii au un stimulent financiar să refuze acoperirea. Diverse tratamente cu celule stem sunt un exemplu de tip de procedură care poate intra în această categorie.

Pentru a afla care sunt procedurile pe care furnizorul dvs. de servicii medicale le clasifică ca fiind experimentale, citiți informațiile despre politici. Dacă nu găsiți detaliile în materialele pe care le aveți, contactați furnizorul și solicitați o imagine de ansamblu scrisă a politicilor de acoperire.

Dacă solicitați un tratament pentru o procedură care este clasificată ca fiind experimentală și, prin urmare, este respinsă de furnizorul dvs. de asigurare, puteți contesta decizia. Dacă pierdeți apelul, puteți duce cazul în instanță, deși sistemul juridic adesea se îndreaptă foarte încet, ceea ce ar putea dăuna pentru cineva care este grav bolnav.

Linia de jos

Pentru a evita complicațiile care vin cu o afecțiune preexistentă, luați toate măsurile necesare pentru menținerea acoperirii medicale. Când schimbați locurile de muncă, înregistrați-vă imediat pentru o nouă acoperire (sau imediat ce compania dvs. își permite) pentru a evita o pauză de peste 63 de zile. Dacă îți pierzi locul de muncă, înscrie-te la COBRA pentru a-ți continua beneficiile. Dacă acoperirea dvs. COBRA se încheie înainte de a găsi un angajator nou, achiziționați o asigurare de sănătate privată. Dacă toate celelalte nu reușesc, contactați-vă comisarul de asigurări de stat pentru a afla mai multe despre programul de asigurare al fondului de risc pentru stat.

Pentru mai multe informații, consultați Introducere în asigurări: asigurări de sănătate și găsiți o asigurare de sănătate post-muncă sigură și accesibilă .