Organizația de întreținere a sănătății (HMO)
O persoană care trebuie să-și asigure propriul plan de asigurare de sănătate poate găsi o varietate de furnizori de asigurări de sănătate cu caracteristici unice. Un tip de furnizor de asigurări care este popular pe piața asigurărilor de sănătate este organizația de întreținere a sănătății (HMO), care include o rețea de medici sub acoperirea sa.
O organizație de întreținere a sănătății (HMO) este o rețea sau o organizație care oferă o acoperire de asigurări de sănătate pentru o taxă lunară sau anuală. Un HMO este format dintr-un grup de furnizori de asigurări medicale care limitează acoperirea asistenței medicale oferite de la medicii care sunt sub contractul HMO. Aceste contracte permit primele să fie mai mici, întrucât furnizorii de sănătate au avantajul de a avea pacienți direcționați către aceștia, dar aceste contracte adaugă restricții suplimentare membrilor HMO.
Atunci când decideți să optați pentru un plan HMO, ar trebui să luați în considerare costul primelor, costurile din buzunar, dacă starea dumneavoastră medicală necesită îngrijiri de specialitate și dacă aveți propriul furnizor de servicii medicale primare.
Cum funcționează un HMO
HMO este o entitate publică sau privată organizată care oferă servicii de sănătate de bază și suplimentare pentru abonații săi. Organizația își asigură rețeaua de furnizori de sănătate prin încheierea de contracte cu medici de îngrijire primară, facilități clinice și specialiști. Entităților medicale care încheie contracte cu HMO li se plătește o taxă convenită pentru a oferi o serie de servicii abonaților HMO. Plata convenită permite unui HMO să ofere prime mai mici decât alte tipuri de planuri de asigurări de sănătate, păstrând în același timp o calitate superioară a asistenței din rețeaua sa.
Abonații HMO plătesc o primă lunară sau anuală pentru a accesa servicii medicale în rețeaua de furnizori a organizației, dar sunt limitate la primirea asistenței medicale de la acești furnizori medicali contractați. O persoană asigurată trebuie să obțină îngrijirile și serviciile de la medicii din rețeaua HMO, cu toate acestea, unele îngrijiri medicale din afara rețelei pot fi acoperite în cadrul HMO. Aceste tipuri de servicii includ îngrijiri de urgență și dializă.
În plus, acoperirea în cadrul unei organizații de întreținere a sănătății poate solicita asiguratului să locuiască sau să lucreze în zona de rețea a planului pentru a fi eligibil pentru acoperire. În cazurile în care un abonat primește asistență urgentă în afara regiunii rețelei HMO, HMO poate acoperi cheltuielile. Orice îngrijire în afara rețelei de urgență primită va fi plătită din buzunar.
În plus față de primele mici, există în mod normal deductibile cu un HMO. În schimb, organizația percepe o sumă, cunoscută sub numele de copagament (coplată), pentru fiecare vizită clinică, test sau prescripții medicale. Copagamentele în HMO-uri sunt, de obicei, mici și se ridică la 5, 10 $ sau 20 $ pe îngrijire, reducând astfel cheltuielile fără buzunar și făcând planuri de HMO accesibile pentru familii și angajatori.
Partea asigurată trebuie să aleagă un medic de îngrijire primară (PCP) din rețeaua furnizorilor de servicii medicale locale, conform unui plan HMO. Un medic de îngrijire primară este de obicei primul punct de contact al individului pentru toate problemele legate de sănătate. Aceasta înseamnă că o persoană asigurată nu poate să vadă un specialist decât dacă PCP le referă la un specialist.
Cu toate acestea, anumite servicii specializate, precum mamografiile de screening, nu necesită sesizări. Un specialist la care se face referire la o persoană asigurată se încadrează de regulă în acoperirea HMO și astfel serviciile furnizate de specialist vor fi acoperite în cadrul planului HMO după efectuarea copagurilor. Abonatul va fi înștiințat dacă medicul său de asistență primară părăsește rețeaua, caz în care va trebui să aleagă un alt medic din planul HMO.
Cheie de luat cu cheie
- O organizație de întreținere a sănătății (HMO) este o rețea sau o organizație care oferă o acoperire de asigurări de sănătate pentru o taxă lunară sau anuală, formată dintr-un grup de furnizori de asigurări medicale care limitează acoperirea ajutorului medical oferit de la medici care sunt sub contractul HMO .
- Aceste contracte permit ca primele să fie mai mici, deoarece furnizorii de sănătate au avantajul de a avea pacienți direcționați către aceștia, dar aceste contracte adaugă restricții suplimentare membrilor HMO.
- Planurile HMO impun participanților să primească servicii de îngrijiri medicale de la un furnizor desemnat cunoscut sub numele de medicul de îngrijire primară (PCP).
Organizația de furnizori preferată (PPO) versus planurile HMO
Planurile HMO impun participanților să primească servicii medicale de la un furnizor desemnat. O organizație de furnizori preferată (PPO) este în mod similar un aranjament de îngrijire medicală în care profesioniștii medicali și facilitățile oferă servicii clienților abonați la tarife reduse. Furnizorii medicali și de asistență medicală PPO sunt numiți furnizori preferați.
Participanții PPO sunt liberi să utilizeze serviciile oricărui furnizor din rețeaua lor. Îngrijirea în afara rețelei este disponibilă, dar va duce la costuri mai mari pentru asigurat. Spre deosebire de PPO, planurile HMO impun participanților să primească servicii de îngrijiri medicale de la un furnizor alocat.
Ambele programe permit servicii de specialitate. Cu toate acestea, medicul de îngrijire primară desemnat trebuie să furnizeze o recomandare specialistului în cadrul unui plan HMO. Planurile PPO sunt cele mai vechi și, datorită flexibilității și costurilor mai mici din buzunar, cel mai popular plan de asistență medicală gestionat începând cu 2018.
Punctul de serviciu (POS) versus planurile HMO
Un plan punct-de-serviciu (POS) este ca un HMO, prin faptul că acesta solicită asiguraților să aleagă un medic de îngrijire primară în rețea și să obțină sesizări de la acel medic dacă doresc ca planul să acopere serviciile unui specialist. Și un plan punct-de-serviciu este ca un PPO prin faptul că acesta oferă în continuare acoperire pentru serviciile din afara rețelei, dar asiguratul va trebui să plătească mai mult decât dacă ar folosi servicii în rețea.
Cu toate acestea, planul POS va plăti mai mult către un serviciu din afara rețelei dacă acesta este trimis de medicul de asistență primară decât dacă deținătorul de poliță iese în afara rețelei fără sesizare. Primele pentru un plan POS se încadrează între primele mai mici oferite de un HMO și primele mai mari ale unei PPO.
Planurile POS impun deținătorului poliței să efectueze copagamente, dar copagările în rețea sunt adesea de la 10 la 25 USD la o întâlnire. De asemenea, planurile POS nu au deductibile pentru serviciile din rețea, ceea ce reprezintă un avantaj semnificativ față de PPO.
De asemenea, planurile POS oferă acoperire la nivel național, ceea ce beneficiază pacienții care călătoresc frecvent. Un dezavantaj este că deductibilele din afara rețelei tind să fie ridicate pentru planurile POS, astfel încât pacienții care utilizează servicii din afara rețelei vor plăti costurile complete ale îngrijirii din buzunar până când vor ajunge la deductibilul planului. În plus, un pacient care nu folosește niciodată serviciile în afara rețelei unui plan POS ar fi probabil mai bine cu un HMO din cauza primelor mai mici.
Compararea conturilor de investiții Denumirea furnizorului Descrierea divulgatorului de publicitate × Ofertele care apar în acest tabel provin din parteneriate de la care Investopedia primește compensații.