Ce nu acoperă asigurările de sănătate?

Navigarea la acoperirea asigurărilor de sănătate este o sarcină monumentală. Există ceva diferit în ceea ce privește asistența medicală care creează o problemă de agenție în rândul multor participanți diferiți ai sistemului, cel mai izbitor este faptul că consumatorul nu are nicio afirmație în ce servicii sunt prestate, ce servicii sunt acoperite și cât de mult va fi în cele din urmă responsabil. pentru plata. Nu este un scenariu neobișnuit ca un medic să solicite un serviciu, pacientul respectă ordinele medicului, asigurarea plătește doar o porție sau deloc și pacientul este lăsat să țină geanta - și factura.

Un alt scenariu obișnuit este un pacient care îl cheamă pe medicul său sau să-i ceară prețul unui anumit test sau tratament, doar pentru a i se spune prețul. Sau cine îl sună pe asigurătorul său de sănătate pentru a întreba care este taxa obișnuită pentru un serviciu - pentru a stabili cât de mult va fi acoperit - doar să i se spună „depinde”. Nimeni nu ar intra în magazinul local de electronice și nu ar cumpăra un televizor fără să li se spună prețul - dar în îngrijirile medicale, acest lucru este practic ceea ce se așteaptă ca pacienții.

Pentru a fi corecte, companiile de asigurări de sănătate, cunoscute în mod tradițional ca un fel de agent de asistență medicală, au recunoscut acest lucru și în ultimii ani au încercat să îmbunătățească transparența prețurilor. În ciuda acestor eforturi, există numeroase capcane asociate cu acoperirea asigurărilor de sănătate și învățarea modului de a naviga în jurul acestora ar trebui să creeze un consumator mai educat.

Cheie de luat cu cheie

• Acoperirea asigurărilor de sănătate acoperă, de obicei, majoritatea vizitelor medicului și spitalului, medicamentelor eliberate pe bază de rețetă, îngrijirilor medicale și dispozitivelor medicale.
• Majoritatea asigurărilor de sănătate nu vor acoperi proceduri elective sau cosmetice, tratamente de înfrumusețare, consumul de droguri fără etichetă sau tehnologii noi.
• Dacă acoperirea sănătății este refuzată, asigurații și apelul la excepții sau indemnizații bazate pe situația și prognosticul unei persoane.

Medicare - Foaia de parcurs

Medicare oferă cele mai multe informații despre beneficiile acoperite pentru consumatori. Sistemul Medicare este un sistem federal de asigurări de sănătate acordat în primul rând cetățenilor americani de 65 de ani și mai mari. În general, baza pentru toate proiectele de prestații de asigurare de sănătate este sistemul Medicare. Multe avantaje comerciale de bază pentru modelul asigurărilor sociale de sănătate după aceste beneficii acordate beneficiarilor Medicare. Atenția este pusă mai degrabă pe sănătate și bunăstare decât pe boală; examenele fizice anuale nu sunt complet acoperite de Medicare și tratamentul pentru afecțiuni severe necesită, de asemenea, de obicei o copagament sau o plată de co-asigurare. După stabilirea proiectării planului de bază, se adaugă alte beneficii în funcție de cerințele sponsorului planului (cum ar fi un angajator).

Pentru a înțelege elementele de bază ale celor incluse în planul Medicare, puteți vizita site-ul web medicare.com. Medicare nu este un sistem „adoptator precoce”; prin urmare, cele mai multe tehnologii noi nu sunt de obicei acoperite sau la fel de puternice ca și alte tehnologii mai testate în timp. Un exemplu este stenturile de eluare a medicamentelor versus stent-metalele goale în procedurile cardiace sau înlocuirile de șold ceramice în comparație cu metalul tradițional. Este mult mai ușor să obțineți acoperire pentru procedurile dovedite, decât cele care ar putea fi considerate „proceduri de testare”. În mod similar, testele de laborator acoperite sunt adesea în urmă cu cea mai nouă tehnologie; un exemplu este testul de tip papie slabă.

Serviciile de obicei nu sunt acoperite

Deși fiecare plan de beneficii este diferit, în funcție de nevoile sponsorului și în funcție de reglementările statului (fiecare stat are propriul său comisar de asigurări), există servicii care nu sunt de obicei acoperite de majoritatea planurilor.

Costuri de frumusețe

Multe servicii care îmbunătățesc aspectul exterior al unei persoane, cum ar fi chirurgia plastică și unele proceduri dermatologice, nu sunt adesea acoperite de planurile tipice. Este interesant, deoarece consumatorii aleg să aibă aceste proceduri, pentru aceștia există o transparență mare a prețurilor. Dacă un consumator dorește îndepărtarea părului cu laser, poate apela la orice număr de furnizori și fiecare va putea să citeze imediat un preț.

Tratamente de fertilitate

Aceste costuri nu sunt de obicei acoperite de asigurarea de sănătate, deși asigurătorii de sănătate trebuie să plătească pentru toate testele necesare pentru a face un diagnostic. Cu toate acestea, acesta este unul dintre domeniile de tratament care diferă între state.

Etichetă oprită

Medicamentele eliberate pe bază de rețetă sunt testate și aprobate pentru tulburări specifice, cum ar fi bolile autoimune. Uneori, aceste medicamente pot fi prescrise pentru tulburări care nu sunt înscrise pe „etichetă”. În unele cazuri, compania de asigurare poate respinge plata acestor utilizări off-label.

Noua tehnologie în produse sau servicii

Acoperirea acestor costuri se întâmplă adesea lent, în special dacă tehnologia nu demonstrează un avantaj suplimentar pentru costurile adăugate. Companiile medicale au sarcina de a demonstra că un nou medicament, produs sau test oferă un beneficiu măsurabil consumatorului, astfel încât costul va îmbunătăți rata mortalității sau a morbidității. Deoarece Medicare nu este un adoptator timpuriu al noii tehnologii, alte planuri de asigurare respectă, în general, acțiunea și așteaptă mai multe date înainte de a o include în beneficiile acoperite.

Recurs

Deși există servicii care nu sunt acoperite în mod obișnuit, există „cazuri speciale” în care companiile de asigurare fac excepții și acoperă aceste servicii. Cu toate acestea, în multe cazuri în care serviciile nu sunt acoperite, există mai multe cursuri de acțiune pe care consumatorii le pot întreprinde.

• În cazurile în care o tehnologie nouă oferă avantaje suplimentare față de tehnologia mai veche, consumatorii încearcă mai multe lucruri pentru a-i plăti companiei de asigurări. Multe companii de asigurări cer medicilor să „dovedească” de ce procedura mai costisitoare sau produsul este mai benefic. În plus, de multe ori o companie de asigurări poate plăti o sumă specifică pentru o procedură, iar pacientul poate plăti diferența pentru a obține noua tehnologie - cu alte cuvinte, este disponibilă acoperire parțială. Primul pas în acest proces este de a discuta despre acoperirea cu compania de asigurare, de a stabili ce va fi acoperit și de a avea un acord cu medicul pentru costul total și ce va trebui să vă plătească.
• Multe medicamente sau servicii noi introduse pe piață sunt supuse unor studii pentru a testa beneficii sau utilizări suplimentare. Consumatorii pot încerca să intre într-unul dintre teste și să obțină serviciul sau produsul ca parte a procesului. Cu toate acestea, deși fiecare studiu este conceput diferit, mulți au un grup de participanți care primesc un „placebo”, un tratament fals, astfel încât nu vi se garantează medicamentul sau serviciul. Medicul dumneavoastră ar trebui să vă poată ajuta să aflați orice teste disponibile, deoarece FDA necesită listarea studiilor medicamentoase (studii clinice.gov).
• Companiile de asigurări de sănătate oferă posibilitatea asiguratilor de a cumpăra un călăreț, o caracteristică suplimentară a poliței, pentru un anumit beneficiu acoperit. Cu toate acestea, aceste călăreți pot fi costisitoare și este posibil să nu poată fi cumpărate pentru toate tratamentele.
• Persoanele acoperite pot contesta o negare de către o companie de asigurări. Fiecare societate de asigurare este obligată să ofere unei persoane asigurate procedura necesară pentru a face apel. În plus, dacă procesul de contestație are ca rezultat o altă negare, consumatorul asigurat poate apela la comisarul de asigurări de stat pentru o revizuire a cazului. Procesul poate fi oarecum lung, dar este adesea fără costuri asiguratului.

Alte capcanele de asigurare

Unele cabinete de medici vor ajuta consumatorii să navigheze prin labirintul de asigurare pentru a determina acoperirea. Cu toate acestea, în calitate de consumator, este recomandat să discutați direct cu compania de asigurare pentru a valida că procedura este acoperită. În ciuda acestei recomandări, companiile de asigurări nu vor vorbi uneori cu membrul și doar cu cabinetul medicului, o experiență destul de frustrantă. Cu toate acestea, persistența, în general, dă rezultate.

Există multe alte capcanele de acoperire a asigurărilor de care trebuie să fie conștienți consumatorii. Unele dintre cele mai frecvente sunt:

• Pre-aprobarea este un domeniu de importanță la care trebuie să acordați atenție, deoarece multe planuri de asigurare o necesită pentru anumite proceduri.
• În rețea vs. în afara rețelei: Multe planuri de asigurare sunt concepute cu medici și facilități în rețea. Acești furnizori din rețea au adesea un contract negociat cu compania de asigurări pentru a plăti un preț convenit pentru diverse servicii. Asigurați-vă că toate componentele unei proceduri sunt acoperite. De exemplu, verificați că nu numai un chirurg și spital sunt în rețea, ci și anestezistul. Asigurați-vă că testele sunt trimise către un laborator din rețea sau preferat.
• Costul și acoperirea medicamentelor pe bază de rețetă variază, în funcție de formularul unui plan. Formularul, care se găsește, de obicei, pe site-ul unui asigurător de sănătate, detaliază medicamente mai ieftine prin nivelul 1 față de nivelul 3, înlocuitori sau versiuni generice ale medicamentelor. De asemenea, unele medicamente de specialitate, cum ar fi medicamentele injectabile, pot necesita o aprobare suplimentară înainte ca compania de asigurare să plătească pentru acestea.

Linia de jos

Înțelegerea și funcționarea în conformitate cu liniile directoare ale asigurărilor de sănătate este complexă. Multe companii ofera membrilor acces la o cantitate vasta de informatii pe site-uri web sigure. Aceste informații pot ajuta membrii să selecteze un medic sau o unitate, să examineze formularul de medicamente și să învețe alte informații interesante. Dar a înțelege care este un beneficiu acoperit, a avea o discuție în direct cu un reprezentant de asigurare este cel mai bun curs de acțiune. Întrucât din ce în ce mai multe costuri de îngrijire a sănătății sunt suportate către membru, tot mai mult din decizia de „cumpărături” ar trebui să fie luată și de către membru.